Tumori della vescica

I tumori vescicali colpiscono circa 20 maschi e 5 femmine su centomila abitanti ogni anno (330000 nuovi casi nel mondo). Sono i tumori più frequenti delle vie urinarie.

La mortalità è di circa 4 maschi e di una femmina su centomila abitanti.

Fattori di rischio.

Il fattore di rischio più importante è il fumo di sigaretta. La stragrande maggioranza dei tumori vescicali si verifica nei fumatori. Le sostanze cancerogene contenute nel fumo (specie arilamine) vengono assorbite nel sangue a livello polmonare e intestinale, filtrate dai reni e poi arrivano in vescica dove stazionano a contatto con la parete anche diverse ore. Altri fattori di rischio sono a carico dei lavoratori impegnati nei processi industriali di stampa, nella lavorazione del ferro e dell'alluminio, nella verniciatura industriale e nella produzione di gas e di catrame, nella produzione di pneumatici. In tutte questi processi si utilizzano sostanze a base di ammine aromatiche e benzene la cui responsabilità nel provocare tale patologia è accertata.

Se il lavoratore impegnato in questo di genere di lavorazione fuma anche sigarette allora in rischio aumenta in maniera esponenziale.

Classificazione

I tumori vescicali si suddividono a grandi linee in superficiali e infiltranti.

Se noi consideriamo la parete vescicale fatta a strati come una cipolla (svuotata al suo interno), possiamo dire che i tumori si dicono superficiali quando interessano solo gli strati più interni di questa parete. Quelli infiltranti invece affondano le loro radici negli strati più profondi, più esterni (la parte muscolare).

Questa classificazione è importante perché comporta un cambio radicale dell'approccio terapeutico. Conservativo (spiegherò poi il significato)nel primo caso (superficiali), demolitivo nel secondo (infiltranti). Vi sono però casi intermedi, cioè riguardanti tumori superficiali ma che si rivelano particolarmente aggressivi, per il quali è consigliato sicuramente un approccio non conservativo, ma demolitivo.

Alla classificazione che riguarda gli strati della vescica interessati, si aggiunge quella riguardante l'aggressività specifica del tumore (Grading). Si esprime con la sigla G che va da 1 a 3 dove 3 è la forma più aggressiva. Ci sono tumori ancora superficiali ma con grading 3 (G3) particolarmente aggressivi e da tenere sotto più stretto controllo.

A loro volta i superficiali si dividono per questo in tumori a basso, intermedio ed alto rischio in base a quelle caratteristiche (infiltrazione e grading) e con terapie a loro volta differenziate.

I tumori vescicali sono generalmente papillari (crescono come piccoli alberi all'interno della vescica e che affondano, come si è detto le radici nella parete). Vi sono però anche tumori piatti, più difficili da diagnosticare. Tra questi vi è una variante particolarmente aggressiva che si chiama Carcinoma in situ (Ca. in situ).

I tumori vescicali superficiali hanno la caratteristica di recidivare (ritornare) con molta frequenza e in una certa percentuale di diventare infiltranti (affondare le radici), anche se rimossi.

Una certa percentuale di tumori però si presenta subito con la caratteristica di infiltrare la parete (30%)

Diagnosi

I sintomi con cui questi tumori si presentano sono a volte purtroppo tardivi. Uno di questi e il più frequente è l'ematuria (o l'emissione di sangue con l'urina). Non è necessario spaventarsi se si vede sangue nell'urina perché può essere causato da una patologia benigna specie se non si è fumatori, e soprattutto in presenza di febbre o particolari bruciori, che potrebbero far pensare invece ad un'infezione prostatica nell’uomo o vescicale nella donna.

Altre volte si manifestano con sintomi più subdoli, come l’aumentata urgenza e frequenza minzionale che potrebbero per esempio far pensare ad una patologia prostatica nell'uomo o ad una cistite ricorrente nella donna (anche qui è molto importante una storia di fumo di sigaretta). Altre volte, molto raramente, vengono scoperti accidentalmente in corso di esami per altre patologie (ecografia).

La diagnosi viene fatta con una ragionevole sicurezza con la cistoscopia flessibile, un esame minimamente invasivo che dura poco più di un minuto che consiste nel vedere direttamente con uno strumento a fibre ottiche, flessibile e di pochi millimetri di diametro, attraverso l'uretra, dentro la vescica(nel maschio si vedono anche i lobi prostatici possibile causa di sanguinamento generalmente benigno).

Un altro esame importante è "l'esame citologico urinario su tre campioni", che analizza le cellule presenti nell'urina(raccolta in tre giorni diversi in tre provette diverse), alla ricerca di cellule con alterazioni"sospette".

Altri marcatori urinari si sono affacciati in questi ultimi anni nella diagnosi dei tumori vescicali ma non sono considerati ancora sufficientemente affidabili.

Terapia

Il primo approccio, una volta fatta la diagnosi, è un intervento endoscopico (senza taglio) passando con strumenti appositi attraverso l'uretra, che consiste nell'asportare il tumore (o i tumori spesso presenti numerosi e in zone diverse della vescica) nella loro parte esofitica (papillare) e nella parte più profonda (le radici) , meglio se inviate in campioni differenti. Questo intervento si chiama TURV . Di solito dura dai 30 ai 50 minuti con una degenza generalmente di qualche giorno. In alcuni casi (pochi) questo intervento può essere curativo, da solo o in aggiunta (più numerosi) ad altre terapie che consistono nella somministrazione di farmaci antitumorali direttamente in vescica. In altri casi purtroppo la TURV ha solo un significato diagnostico e cioè mostra la presenza di un tumore infiltrante la parete muscolare.

Se il tumore, all'esame istologico, si rivela superficiale e a basso rischio si può tenere sotto controllo senza terapia o eseguire, come dicevo, terapia con chemioterapici per via vescicale. Se invece il tumore è superficiale ma ad alto e intermedio rischio è necessario eseguire una immunoterapia sempre per via vescicale (con il vaccino contro la tubercolosi (BCG), risultata efficace nel ridurre le recidive ma non le progressioni (infiltrazioni delle radici). Nel caso di tumori infiltranti, la TURV da sola non basta ma è necessario rimuovere tutta la vescica(con la prostata nell'uomo e con l'utero e le ovaie nella donna) con i linfonodi circostanti che possono essere sede di metastasi. Una delle teorie per le quali un tumore che infiltra la parete vescicale si comporti in maniera più aggressiva e possa liberare della metastasi si pensa risiedere nella presenza dei vasi linfatici al suo interno e quindi la possibilità di "mandare in giro" alcune cellule neoplastiche.

La ricostruzione della vescica, una volta rimossa, avviene in varie maniere. Nei pz. più giovani e motivati, si utilizza un tratto intestinale riconfigurato cioè ricostruito a guisa di vescica e riposizionato laddove è stata tolta, con minzione attraverso l'uretra ("neovescica ortotopica"). Quando ciò non è possibile si utilizza un tratto intestinale senza riconfigurazione al quale vengono anastomizzati cioè attaccati gli ureteri da un capo e l'altro viene abboccato alla cute dell'addome.

Nei pz. più defedati si preferisce non rimuovere la vescica, ma attaccare direttamente gli ureteri alla cute. In questi casi si rende comunque necessario l'intervento, anche se palliativo, per migliorare la qualità della vita (sanguinamenti anche massivi, forti dolori etc.).

Questa è un'indicazione terapeutica a grandi linee. Vi sono i casi particolari (alcuni tumori superficiali si sviluppano in maniera particolarmente aggressiva cioè con Grading alto senza risposta alla terapia con BCG e con Ca. in situ) per i quali è necessario eseguire la cistectomia prima che diventino infiltranti.

La cistectomia radicale (asportazione della vescica) è la terapia di riferimento per quest'ultima classe di tumori anche vi sono protocolli con l'utilizzo della chemioterapia pre-intervento che cominciano a dare risultati promettenti. Anche la radioterapia, da sola o in associazione con la chemioterapia, in casi selezionati, può aumentare la sopravvivenza in maniera significativa (tumori non grossi, unici e in pz. che mal sopporterebbero l’intervento chirurgico).

Quindi il tumore vescicale è un tumore generalmente aggressivo, spesso difficile da curare e che, se particolarmente aggressivo, può portare a morte chi ne è affetto.

Il fumo di sigaretta gioca un ruolo fondamentale nell'insorgenza di questa patologia (chi fuma da anni e smette riduce il rischio di tumore del 40 % dopo già un anno, il che non è poco).